wniosek o udostępnienie informacji publicznej
DANE WNIOSKODAWCY
Nazwisko i Imię: ......................... ...............................................................................................
Adres: .........................................................................................................................................
WNIOSEK
O UDOSTĘPNIENIE INFORMACJI PUBLICZNEJ
Na podstawie art. 2 ust. 1 ustawy o dostępie do informacji publicznej z dnia 6 września 2001 r.
(Dz. U. Nr 112, poz. 1198) zwracam się z prośbą o udostępnienie informacji w następującym zakresie:
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
SPOSÓB I FORMA UDOSTĘPNIENIA INFORMACJI:
|
dostęp do przeglądania informacji w placówce |
* |
kserokopia |
* |
FORMA PRZEKAZANIA INFORMACJI:
? Przesłanie informacji pocztą pod adres** ......................................................................
........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
? Odbiór osobiście przez wnioskodawcę
..................................................... ........................................................
Miejscowość, data podpis wnioskodawcy
Uwagi:
* proszę zakreślić właściwe pole krzyżykiem
** wypełnić, jeśli adres jest inny niż podany wcześniej
Podmiot zastrzega prawo pobrania opłaty od informacji udostępnionych zgodnie z art. 15 ustawy o dostępie do informacji publicznej